Sodobna družba je na pragu kolektivnega samomora

Mag. Miran Možina, psihiater in psihoterapevt

12:15

Seznam nazivov in dosežkov Mirana Možine je dolg. Ustanovitelj, direktor in dekan Fakultete za psihoterapevtsko znanost Univerze Sigmunda Freuda v Ljubljani ni le predavatelj, ampak tudi učni terapevt in supervizor ter eden od vodij psihoterapevtske ambulante na fakulteti. Po diplomi na medicinski fakulteti je izbral specializacijo psihiatrije in bil nekaj let zaposlen v Psihiatrični bolnišnici Vojnik. Kasneje je vso svojo kariero posvetil psihoterapiji in temu, da se ta uveljavi kot samostojni poklic in avtonomna akademska disciplina. Ne glede na nazive je v njegovi delovni sobi še vedno jasno; drug ob drugem sediva najprej kot človek ob človeku.
SAŠKA T. OCVIRK

DL3U9150
Foto: GrupA

V slovenskem prostoru je zmede ob razumevanju treh sorodnih poklicev še vedno veliko. Psihiatri, psihologi in psihoterapevti se vsi ukvarjajo s človekovo duševnostjo, a imajo različne poti izobraževanja in različna težišča v svojih dejavnostih. Psihiater lahko postane tisti, ki zaključi šestletni študij medicine in nato še petletno specializacijo psihiatrije. Psihologija je petletni študij na univerzah v Ljubljani, Mariboru in Kopru, prav tako pa od leta 2018 tudi na fakulteti, ki jo vodi Možina. Specializacijo iz klinične psihologije je mogoče opraviti na medicinski fakulteti. Psihoterapija je bila do nedavnega petletni specialistični študij po univerzitetni diplomi različnih smeri, od leta 2005 na Univerzi Sigmunda Freuda na Dunaju in leto kasneje tudi že v Ljubljani pa je fakultetni študij psihoterapije mogoče vpisati takoj po maturi. Kar se dejavnosti tiče, bi zelo poenostavljeno lahko rekli, da psihiater zdravi z zdravili, psiholog izvaja psihološko diagnostiko, psihoterapevt pa zdravi s pogovorom. Na evropski ravni je psihoterapija že uveljavljena kot samostojni poklic, v pravni regulativi večine držav pa to še ni urejeno. Tako je tudi v Sloveniji v okviru ključnih psihoterapevtskih združenj in ustanov jasno, kdo izpolnjuje v Evropi dogovorjene pogoje za poklicnega psihoterapevta, hkrati pa se lahko kot psihoterapevt nenadzorovano označuje kdorkoli.
Na začetku vaše kariere je bilo to gotovo še bolj očitno. Kako ste se odločili, da opustite izoblikovan in uglednejši poklic zdravnika, psihiatra ter se podate na marginalno in neuhojeno pot psihoterapije?
Vodil me je notranji klic. K sreči sem med tistimi, ki so že zgodaj začutili, kaj me v življenju res zanima in privlači. In tako sem šel za tem, ne glede na ceno. Z vprašanjem, kaj je bolj ugledno, se nisem nikoli ukvarjal. Izbral sem delo, za katerega sem se čutil poklican in ki me še danes izpolnjuje.

»Med psihiatri in kliničnimi psihologi so še vedno nekateri, ki psihoterapije ne priznavajo kot poklic, temveč jo vidijo kot metodo, ki jo lahko izvajajo le oni. V okvir zdravstvene dejavnosti nočejo sprejeti poklicnih psihoterapevtov. Ampak to je zastarelo.«

Če upoštevamo državo, ki zaenkrat vidi v zagotavljanju psihoterapevtskih storitev le še dodaten strošek, pa skupine, ki zahtevajo ekskluzivni primat nad področjem in številne samooklicane terapevte, je tistih, ki si regulacije tega področja ne želijo, kar precej.
Res je. Zakon o psihoterapiji spada v pristojnost ministrstva za zdravje, ki že veliko let ni v dobri kondiciji. Psihoterapija ni edino področje, ki ga ministrstvo kljub sprejetim resolucijam nikakor ne uredi. Pomislimo npr. samo na odlaganje sprejetja Zakona o dolgotrajni oskrbi ter zavlačevanje s posodobitvijo Zakona o duševnem zdravju. V Resoluciji o nacionalnem programu duševnega zdravja, ki je bila v parlamentu sprejeta marca 2018, je zapisano, da bi moral biti predlog zakona o psihoterapiji dokončan do konca leta 2018, sprejet do konca leta 2019, v letošnjem letu pa implementiran. Kljub temu da smo zunanji strokovnjaki v delovni skupini za pripravo zakona na ministrstvu, v kateri sem od marca do septembra 2018 sodeloval tudi sam, pripravili vse potrebne osnutke, se je potem ministrstvo zagrnilo v molk, tako da smo se po letu dni zaradi popolne ignorance obrnili tudi na varuha človekovih pravic. Glede na vse težave slovenskega zdravstva si lahko mislim, da se uradnikom ministrstva zdi psihoterapija obrobna tema, čeprav po tujih raziskavah stroškov in koristi lahko zmanjša stroške zdravstvenega varstva kar za petino, obiske pri družinskih zdravnikih skoraj za polovico. Tri četrtine bolnikov raje izbere psihoterapijo kot pa zdravila.
Kako pa je to področje urejeno po svetu?
Večina evropskih držav podobno kot mi nima dobro urejene regulative. Med približno 14 državami, ki jo imajo, svetlo izstopa sosednja Avstrija, ki je sprejela relativno dober zakon o psihoterapiji že leta 1990. V letu 2018 je poleg Malte dobila zakon tudi sosednja Hrvaška, v zadnjem valu pozitivnih sprememb pa velja še enkrat omeniti Nemčijo, ki je z določilom o neposrednem študiju psihoterapije takoj po maturi v svetovnem merilu naredila najbolj sodoben korak v ureditvi tega področja. Sicer pa tudi razvitejše države niso imune na trenja med različnimi strokami. Zdravniški lobi si v zdravstvu bolj ali manj povsod prizadeva ohraniti dominantni položaj, psihologi pa bi radi dobili monopol nad psihoterapijo. Če je medicinski model uspešen pri zdravljenju akutnih, predvsem telesnih stanj, pa na področju kroničnih telesnih in na sploh duševnih težav v zelo velikem številu primerov sploh ne pomaga. V mnogih primerih je celo škodljiv. A o tem se ne govori. Namesto da bi ozko biološko in somatsko orientirani zdravniki najprej pometli pred svojim pragom in priznali, kje so meje njihove kompetentnosti, so raje nestrpni do alternativnih oblik zdravljenja (najbolj izrazito odklonilen odnos do alternative ima v Evropi prav slovenska uradna medicina) in tudi do psihoterapevtov, ki niso zdravniki ali klinični psihologi. Po več kot dvajsetih letih sistematičnih raziskav, v katerih so sodelovali in še sodelujejo psihoterapevti vseh kontinentov, je uspelo izdelati empirično podprt t. i. »kontekstualni model«, ki je za obravnavanje duševnih težav veliko bolj učinkovit od medicinskega, saj poleg biološkega upošteva tudi psihosocialni vidik. Ne išče specifičnega vzroka duševnih motenj izključno v posameznem človeku in njegovih možganih, kot je to značilno za medicinski model, temveč upošteva neskončno raznolikost in posebnost vsakega posameznega človeka ter omogoča prikrojevanje načina zdravljenja njegovim potrebam in okoliščinam, v katerih živi.
Na ta način dobi obravnava enega bolnika povsem nove razsežnosti.
Tako je, saj nam pogled z družbene perspektive odstre temeljni problem sodobnega časa, ki ga imenujemo neoliberalizem ali divji kapitalizem. Družbene in ekološke razmere na našem planetu so postale izjemno kritične, tako da sami sebi kopljemo jamo. Terry Eagleton v svoji knjigi Upanje brez optimizma pravi, da smo zabredli v stanje kolektivnega samomora. Sami sebe uničujemo. Samo poglejte, kako ravnamo z okoljem ter pri tem pozabljamo, da enota preživetja ni človek sam, temveč sta to človek in okolje skupaj, ker smo z njim neločljivo povezani. Hkrati po svetu skokovito narašča družbena neenakost. Kapital se kopiči v rokah peščice, srednji sloj izginja, veča se število revnih in depriviligiranih. Pri ljudeh je vse bolj omajan osnovni občutek varnosti, saj so ogrožene že naše osnovne pravice, npr. pravica do bivališča, dela in socialnih transferjev. Danes je zaradi vse višjih cen stanovanj in najemnin težko biti najemnik, kaj šele lastnik. Prekarno delo se vse bolj širi, pokojnine postajajo napitnine, socialna država se vse bolj razkraja. Zaradi kapitalskih pritiskov pa nam celo grozi, da bo kmalu vse bolj omejen dostop do pitne vode, čistega zraku in plodne zemlje. Če naj bi imela danes kar petina ljudi anksiozno depresivne motnje, ni mogoče, da je edini vzrok nenadnega pandemičnega naraščanja pomanjkanje serotonina ali dopamina v možganih. Ko človek vidi širše družbeno in planetarno dogajanje, se lahko ob takih poenostavitvah samo drži za glavo. A kljub temu gre na področju duševnega zdravja največ denarja za farmacevtsko industrijo in za raziskovanje nevrotransmiterjev. Resnično živimo v dobi absurdov.

»Pritiski na ljudi se stopnjujejo, število telesnih in duševnih težav narašča. Kljub navideznemu obilju, v katerem živimo, kazalci telesnega, duševnega in socialnega zdravja padajo. V tem kontekstu se zdi brezpogojna vera v medicinski model reševanja duševnih težav že skoraj absurdna.«

Kot pravite, prihaja v sodobnih družbah do razkrajanja socialnih imunskih sistemov za ohranjanje telesnega in duševnega zdravja. Kaj lahko storimo s tistim preprostim občutkom, da nam ni dobro?
Večina ljudi gre najprej k družinskemu zdravniku. In že tu se zaplete, saj ta nima osnovnih pogojev, da bi lahko človeku v miru prisluhnil ter dovolj poglobljeno razumel njegovo izkušnjo in enkratno zgodbo. Depresija ni enaka depresiji, kot tudi niti dve anksioznosti nista enaki. Za peščico simptomov se skriva neslutena raznolikost vsakega posameznika. In ker želi zdravnik vseeno pomagati, kolikor more, pač na osnovi hitre diagnostike predpiše taka ali drugačna simptomatska zdravila, ki ne zdravijo vzroka. Kar dve tretjini vseh bolnikov, ki potrkajo na vrata družinskega zdravnika, imajo duševne motnje, ki pa so pogosto zamaskirane za telesnimi simptomi. Npr. pogoste infekcije zaradi upada imunske odpornosti, različne bolečine, tudi poškodbe, so pogosto samo psihosomatski odraz duševnih težav, ki ostajajo neodkrite in nenagovorjene. Simptomatska zdravila, kot so antidepresivi in anksiolitiki, le zabrišejo in potlačijo eksistencialne stiske ljudi, dolgoročno pa ne rešijo ničesar. V Avstriji so v okviru zdravniške zbornice psihoterapevtsko izobraževanje že pred mnogimi leti omogočili vsem splošnim zdravnikom. Vsaj osnove imajo vsi, približno tisoč pa jih ima ob medicinski še celotno psihoterapevtsko poklicno izobrazbo. Zanimivo pa je, da podobno kot pri nas za psihoterapevtsko dejavnost v okviru svojih praks nimajo dovolj časa. Zato se potem obrnejo k psihoterapevtom, ki imajo koncesijo ali pa si lahko privoščijo psihoterapijo tudi kot samoplačniki, saj tudi v tem primeru zavarovalnice krijejo vsaj določen del stroškov.

»Ko ljudje pri zdravnikih ne dobijo pravega odgovora, iščejo pomoč izven sistema zdravstvenega varstva. Tu pa je poleg psihoterapije na trgu še cel kup alternativne ponudbe. Res bi bilo zanimivo brati izsledke raziskave o tem, kaj se dogaja z ljudmi, ki na ta način poskušajo najti učinkovito pomoč zase.«

Koliko je v Sloveniji usposobljenih psihoterapevtov?
Polno usposobljenih za samostojen poklic je približno 300. Takih, ki se s tem ukvarjajo poln delovnik in od tega živijo, pa je 30, morda 50. Ostali imamo v službah še druge naloge. Sam npr. tedensko opravim od pet do največ deset pogovorov. Glede na to, da svetovna zdravstvena organizacija priporoča enega terapevta na tisoč prebivalcev, kar pomeni, da bi Slovenija ta trenutek potrebovala najmanj dva tisoč polno zaposlenih psihoterapevtov, je primanjkljaj zelo velik. Avstrija, ki ima štirikrat več prebivalcev od nas, ima trenutno registriranih okoli 9.200 psihoterapevtov, od katerih jih je približno polovica polno aktivnih.

Trenutno je situacija pri nas taka, da si tisti, ki bi terapijo najbolj potrebovali, to najtežje privoščijo.
Tako je. V zadnji številki naše znanstveno-strokovne revije za psihoterapijo Kairos, katere odgovorni urednik sem, smo tej temi posvetili tematski sklop. Na Nizozemskem so nedavno proučili, kako porabljajo denar za ohranjanje duševnega zdravja prebivalstva. Izkazalo se je, da stroški vedno bolj naraščajo, hkrati pa ogromne vsote denarja porabljajo neracionalno. V pripravo novega modela financiranja so vključili tako strokovne službe kot tudi paciente oziroma uporabniška združenja. Vključitev uporabnikov v procese odločanja in spreminjanja je edini način, ki lahko prinese resnične spremembe. Sama stroka utečenih vzorcev ne bo nikoli temeljito spremenila, največ, česar je zmožna, so kozmetični popravki. V Veliki Britaniji so npr. šli skozi proces zapiranja psihiatričnih bolnic v osemdesetih in devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Kljub temu osebje številnih bolnic praktično do zadnjega dneva ni verjelo, da vlada misli resno. Taki smo pač ljudje, ko se nam zamaje občutek varnosti. Žal v Sloveniji trenutno ne vidim kakšne dobre pobude niti za smiselno umestitev psihoterapije v sistem zdravstvenega in socialnega varstva, pa tudi v sistem vzgoje in izobraževanja ter v pravosodni sistem, niti za celostno ureditev zdravstvenega, socialnovarstvenega in šolskega sistema po meri človeka.
Kaj pa uvedba centrov za duševno zdravje? Je to korak v pravo smer?
Vsekakor, vendar so tudi glede te novosti, ki naj bi jo uvedli v skladu z Resolucijo o nacionalnem programu duševnega zdravja iz leta 2018, naši državni organi počasni in neučinkoviti. Svetovna zdravstvena organizacija nas je že leta 2015 opozorila, da sistem varovanja duševnega zdravja financiramo po obrnjeni piramidi. Za preventivo ter zgodnje odkrivanje in zdravljenje duševnih težav namenjamo zanemarljiva sredstva, zato pa toliko več za specializirano in stacionarno zdravljenje, kjer je ljudem zaradi že kronificiranih in težjih stadijev obolenj težko učinkovito pomagati. Piramido bi morali obrniti in k temu naj bi pripomogli prav centri za duševno zdravje otrok in mladostnikov ter odraslih s krepitvijo preventivnih programov na primarni ravni zdravstvenega varstva.
In potem pridemo do samega temelja piramide – do skrbi posameznika za svoje duševno zdravje.
Res je. Ker čisto spodnja raven te piramide ni primarna zdravstvena raven, temveč kako vsak od nas skrbi za svoje zdravje. To je ključno in za spodbujanje tega bi morali imeti nešteto preventivnih programov, že za družine z dojenčki in otroke v vrtcih. Vzemimo za primerjavo multinacionalko McDonalds; največ denarja in skrbi vlaga prav v programe za animacijo oziroma zavajanje najmlajših. Milijone vlaga v iskanje načinov, kako otrokom čimprej zlesti pod kožo, preden lahko razvijejo kritičen odnos do porazno slabe kvalitete hrane, ki jo ponuja. Tako omogoča otrokom, da se lahko igrajo, dobivajo darilca, praznujejo rojstne dni, se zabavajo s klovni itn. Nezdrava hitra hrana je postranska stvar. Pomembno je le, da bodo v otroke vtisnili pozitivno podobo svojega podjetja in mu s tem zagotovili rast dobička na račun zdravja ljudi tudi v prihodnosti. Kaj pa sporočamo našim otrokom z obstoječim sistemom varovanja duševnega zdravja? Se jim vsaj približno posvečamo tako kot McDonalds in jih že v najbolj ranih letih učimo skrbi za lastno zdravje? Marca 2019 sem bil v Urugvaju in presenečeno ugotovil, kako daleč pred nami so glede preventive na socialnem, zdravstvenem in šolskem področju. Ko so se osvestili, kako daljnosežne in usodne so posledice revščine, pomanjkanja, neenakosti, zlorab in slabih razvad v otroštvu in mladostništvu, so to začeli reševati sistemsko z izjemnim povečanjem deleža proračunskih sredstev za preventivne programe za otroke in mladostnike. Pri nas pa morata otrok in njegova družina, ki resno potrebujeta psihoterapevtsko ali svetovalno obravnavo, nanjo čakati eno do dve leti. To je nacionalna sramota!

»Po zadnjih podatkih naj bi kar tretjina slovenskih osnovnošolskih otrok ne imela nobene možnosti za nadaljevanje šolanja. Tako globoko so se namreč znašli v neenakopravnem položaju. In če hkrati vemo, da velik del najsposobnejših odide v tujino, je bodočnost naše doline šentflorjanske zares zaskrbljujoča.«

»Poglejmo samo položaj najbolj ranljivih skupin – starih, otrok s posebnimi potrebami, ljudi s hudimi duševnimi motnjami …, to je lakmusov papir stanja družbe. Skrb zanje je merilo, kako demokratična družba smo v resnici. Številni kazalci kvalitete življenja kažejo, da žal vse manj.«

Pravite, da je v širši perspektivi lahko optimist le tisti, ki si je dal plašnice na oči. Kako obrniti spiralo navzgor?
Verjamem, da je družba zrela za upor. In edina oblika, ki zame pride v poštev, je gandhijevski, nenasilni upor. To je edini odgovor, ki se mi zdi etično sprejemljiv. Za revolucije vemo, kam vodijo, k temu, da požrejo svoje otroke. Osebno poskušam vsak dan narediti kakšno malenkost, ki vodi v drugo smer. Pripravljen sem tudi na vključitev v bolj organizirano, širše gibanje. Mladi so na primer s podnebnimi štrajki že naredili prvi korak h globalizaciji upora. V dobi svetovnega spleta je taka aktivacija širše javnosti veliko lažja, čeprav je žal internet ta trenutek bolj v rokah temačnih motivov neskrupuloznih pridobitnežev, ki pa vse težje zakrivajo dejstvo, da so napovedi o lepi prihodnosti zaradi vse večje rasti bruto nacionalnega proizvoda in razvoja tehnologije velika laž.
Smo v Sloveniji sposobni take družbene aktivacije, glede na to, da vedno najdemo kakšen razlog za bolestno razdeljenost na naše in vaše?
Sam sem zaradi svoje vodstvene funkcije in dolžnosti, ki mi jih nalaga, za prvo politično linijo, ki se razkazuje v javnosti, že večkrat prišel v stik z bolj zakrito oblastno strukturo, ki obvladuje denarne tokove in delitev družbene moči ne glede na to, katera stranka ali koalicija je na oblasti. Tudi v zdravstvu je tako. Denar se deli po ključu, ki smo ga uzakonili leta 1992, in je popolnoma zastarel, nefunkcionalen in drag. Upravno telo, ki deli sredstva, je popolnoma neučinkovito in to nekaterim ljudem več kot ustreza. Za kuliso politične razdeljenosti si mane roke mreža podkupljivih in neetičnih ljudi, ki želi ohraniti vse finančne in oblastne vzvode trdno v svojih rokah. To je rak, ki razkraja solidarnost in pravičnost.
A vseeno ohranjate upanje.
Leta 2015 sem ob begunski krizi doživel boleč duševni ugrez. Že po svoji osebni strukturi nagnjen k melanholiji sem se znašel v črni luknji. Ob zgodbah beguncev se mi je zazdelo, da huje ne more biti. Potem pa se je v meni ob pisanju članka na to temo za našo revijo Kairos nekaj premaknilo. Še bolj kot prej sem dojel, kako malo časa imamo na razpolago, da obrnemo trend uničevanja človeške skupnosti in našega planeta, tako da ga od takrat poskušam maksimalno izkoristiti za to, da bi prispeval svoj mali delež. V že omenjeni knjigi Upanje brez optimizma je tudi zapisano, da ko je človek najbolj stisnjen v kot, se lahko v njem prebudi iskra upanja. Ne znamo dobro razložiti, kako, ampak to se je takrat zgodilo tudi meni. Racionalno se čudim, da lahko kljub vsem informacijam, ki nas dnevno zasipajo in pričajo o našem neodgovornem in neetičnem ravnanju po celem svetu, čutim upanje, ki je povezano tudi s tem, kar počneva ta trenutek. Da govoriva o težki, skoraj brezupni situaciji, v kateri smo se znašli. Dokler bomo lahko govorili in pričali o resnici, ki jo čutimo in vidimo, do takrat bo tlelo upanje.